合肥市医疗保险异地安置退休人员变更申请表

姓名

性别

社会保障卡号

单位

联系电话

退休时所在单位或户口所在街道意见

                签字（章）

现职工状态及起始时间：

申请变更地区及详细地址：

变更后定点特殊病门诊医院名称:

变更后定点住院医院名称

医院级别

定点医院意见

变更回合肥居住左边项目不填

居住地医保部门意见：

合肥市医保中心意见：

        签字（章）：

签字（章）：

                 年  月   日

年  月   日

（变更回合肥居住此栏不填）