安徽省基本医疗保险异地就医结算管理暂行办法

(征求意见稿)

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知》(国发〔2009〕12号)关于“建立异地就医结算机制”的精神，实现参保人员异地就医联网结算，规范医疗保险异地就医结算管理，提供便捷高效的异地就医服务，根据《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部发〔2009〕190号)要求，制定本办法。

一、异地就医范围

本办法所指异地就医，是指我省基本医疗保险参保人员按照有关规定，持社会保障卡在参保统筹地区(参保地)以外的其它统筹区(就医地)定点医疗机构就医结算的行为。

有下列情形之一的参保人员可申请办理规定范围内的异地就医结算：

1、异地安置退休人员；

2、一年以上长期驻外工作、学习的人员；

3、需要转外就医的人员；

4、其他符合异地就医条件的人员。

二、异地就医申请

1、符合异地就医范围的参保人员，应向参保地经办机构提出申请，经批准后到指定的异地就医定点医疗机构就医，享受异地就医即时结算服务。

2、异地安置和长期驻外人员可在居住地选择2－3家人社部门确认的异地就医定点医疗机构(名单另行公布)就医；转外就医等人员可在确认的异地就医定点医疗机构范围内选择就医。

3、异地安置和长期驻外人员应填写《安徽省基本医疗保险参保人员异地安置(工作)申请表》(表一)，报参保地医疗保险经办机构。如需变更，应在一年后向参保地医疗保险经办机构申请变更。

4、异地转诊的参保人员，应填写《安徽省基本医疗保险参保人员异地就医转诊(院)申请表》(表二)，持相关材料，报参保地医疗保险经办机构。

5、参保人在异地就医期间，需再次转往其他地方就医的，应持异地就诊医院出具的转诊证明，经参保地医疗保险经办机构同意，方可转往外地就医。

三、异地就医服务

1、参保地医疗保险经办机构应及时将异地就医人员信息录入省异地就医结算管理信息系统。

2、参保人员在异地就医定点医疗机构就医时，须持全省统一的社会保障卡就医、结算医疗费用。

3、异地就医定点医疗机构收治参保人员时，应认真核实身份信息，并及时登记上传。

4、异地就医人员住院治疗时，异地就医定点医疗机构应合理施治，并将住院患者就医信息等实时上传。

5、异地就医人员出院时，异地就医定点医疗机构应向其提供《安徽省基本医疗保险参保人员异地就医出院结算单》(表三)、出院小结、结算费用明细清单等。

6、异地就医服务纳入就医地医疗保险协议管理和年度考核范围。

四、异地就医费用审核

1、异地就医人员的医疗费用，由参保地医疗保险经办机构按本地政策规定审核后，由省异地就医结算经办机构向异地就医定点医疗机构结算。

2、每月5日前，异地就医定点医疗机构向参保地医疗保险经办机构报送上月《安徽省基本医疗保险异地就医定点医疗机构医疗费用结算申报表》(表四)。

3、每月10日前，参保地医疗保险经办机构通过异地就医结算管理信息系统，对异地就医定点医疗机构上传的《安徽省基本医疗保险异地就医定点医疗机构医疗费用结算申报表》进行审核，如有不合理部分，生成《安徽省基本医疗保险异地就医不合理费用明细表》(表五)，并传回异地就医定点医疗机构。

4、每月15日前，异地就医定点医疗机构对《安徽省基本医疗保险异地就医不合理费用明细表》中的审核结果有异议的，直接向参保地经办机构进行解释、说明。

5、每月20日前，参保地医疗保险经办机构根据反馈信息，对审核有误的部分予以更正，最终生成《安徽省基本医疗保险异地就医定点医疗机构医疗费用审核表》(表六)。同时，生成《安徽省基本医疗保险异地就医定点医疗机构医疗费用审核汇总表》(表七)报送省异地就医结算经办机构。

6、每月25日前，省异地就医结算经办机构根据各市上报《安徽省基本医疗保险异地就医定点医疗机构医疗费用审核汇总表》，生成《安徽省基本医疗保险异地就医定点医疗机构结算拨付单》(表八)，向异地就医定点医疗机构支付上月异地就医费用。

7、异地就医定点医疗机构如对参保地医疗保险经办机构的审核结论仍有异议，由参保地医疗保险经办机构每季度与异地就医医疗机构协商解决。对存在较大争议的问题，由省异地就医结算经办机构组织协调，通过建立专家审议机制，定期进行确认。

8、医疗保险经办机构、异地就医定点医疗机构未在规定时间内提出异议，一律视为默认。

五、异地就医费用结算

1、异地就医人员所发生的医疗费用，按照参保地医疗保险政策执行。属个人支付的部分，由异地就医人员直接与异地就医定点医疗机构结算；属基本医疗保险基金支付的部分，由参保地医疗保险经办机构审核后，省异地就医结算经办机构与异地就医定点医疗机构结算。

2、异地就医费用中基本医疗保险之外的部分，可纳入省异地就医结算管理信息系统统一结算。

六、异地就医费用清算

1、建立基本医疗保险省级周转金(以下简称省级周转金)制度。省级周转金由各统筹地区按规定上解的周转金和依法纳入省级周转金的其他资金构成。实行收支两条线管理，专款专用。

2、省异地就医结算经办机构依据《安徽省基本医疗保险异地就医定点医疗机构结算拨付单》，生成《安徽省基本医疗保险异地就医费用清算表》，分发各市医疗保险经办机构进行对账和确认。

3、省级财政部门和省异地就医结算经办机构负责与各市进行异地就医费用清算, 各市所辖县(市、区)范围内的异地就医费用清算由各市财政部门和经办机构负责。

4、省异地就医结算经办机构根据各市对账确认情况和省级周转金使用情况，定期将清算计划报送给省级财政部门，由省财政会同省异地就医结算经办机构对各市下发资金清算文件。各市收到文件后，由市级财政部门将异地就医清算资金通过专户直接上解至省级周转金财政专户，完成资金清算。同时，市级经办机构负责生成《安徽省基本医疗保险异地就医清算费用财务拨付单》，并按要求上报省异地就医结算经办机构。

七、异地就医的监管

1、就医地医疗保险经办机构接受参保地医疗保险经办机构委托，对异地就医定点医疗机构的医疗服务行为进行监管。

2、就医地医疗保险经办机构应在本地服务协议中细化异地就医的服务条款，明确权利、义务和责任，确保异地就医人员在定点医疗机构享受与就医地参保人员同等医疗服务。

3、异地就医定点医疗机构应认真执行医疗保险有关政策规定，坚持合理诊断、合理治疗、合理用药原则，将异地就医人员纳入当地医疗保险协议管理范围，认真履行医疗保险服务协议。

4、就医地医疗保险经办机构对异地就医行为进行协管，将异地就医定点医疗机构为异地就医人员的服务质量及费用控制情况，作为当地定点医疗机构分级管理考核的重要依据，对违反医疗保险政策规定的单位和个人，按有关法律法规予以处罚。

八、其它

1、省级周转金管理使用办法由省财政厅会同省人社厅另行制定。

2、各级人力资源和社会保障部门要加强异地就医结算工作的监督管理，确保异地就医结算网络定期维护，系统畅通，使用统一软件，执行统一标准，为全省异地就医联网结算提供保障。同时，做好相关培训，保证异地就医联网结算工作顺利实施。

3、本办法下发之日起试行，由安徽省人力资源和社会保障厅和财政厅负责解释。