2012年第1期（总第4期）

院创建三甲医院办公室                      2012年2月1日

本 期 目 录

【要闻速递】

1.沪皖联动，高层合作

——上海交通大学附属第一人民医院合肥心外科中心揭牌

2.第二次院内自查第一阶段圆满完成

3.我院成功举办“创三甲知识竞赛”

4.我院举办等级医院评审知识培训

5.电子病历系统在我院全面投入使用

6.我院召开社会行风监督员座谈会

【动态快报】

1.LIS系统正式投入运行

2.科教处、护理部完成2011年度医师及护士定期考核审核工作

3.门诊部组织“病人突发意外事件”应急训练

【活动综述】

<质控纵览>

1.院内第二次自查动员会

2.质控办组织第四季度病历检查

<培训传真> 

1.“三基三严”抽考

2.院感第四季度培训

3.2011版病案首页填写培训

【交流天地】

1.爱岗敬业 扎扎实实创“三甲”

2.防控院感，警钟长鸣

【要闻速递】

沪皖联动 高层合作

——上海交通大学附属第一人民医院合肥心外科中心揭牌

12月28日上午，合肥市首家心外科中心在我院举行揭牌仪式。安徽省卫生厅副厅长武琼宇，合肥市人大常委会副主任郭超、上海交通大学附属第一人民医院党委书记、院长刘国华、上海市卫生局医政处处长晏波、安徽省卫生厅医政处处长费勤福、合肥市卫生局（药监局）党委书记董宪法以及省内20多家各级医院的代表和相关学科的专家出席了揭牌仪式。

揭牌仪式由陈文胜副院长主持，党委书记、院长王伟、上海交通大学附属第一人民医院党委书记、院长刘国华及合肥市卫生局（药监局）党委书记董宪法先后致致辞。

我省每年有大量心外科病人为寻求更好的医疗服务，远涉上海、北京。在获得高质量的医疗服务同时也在便利、经费方面付出了高昂的代价。为使我省广大人民群众在家门口就能享受到知名大医院、知名专家的一流服务，经与上海市卫生局洽商，我院正式同上海交通大学附属第一人民医院建立了紧密型的全面技术合作关系，以心胸外科作为首批启动科室。随后，中心将陆续开展先天性心脏病矫治术（包括先心病微创封堵术）；各类瓣膜成形及置换术、瓣膜置换同时房颤消融术；冠状动脉搭桥术（包括不停跳下搭桥术）；大血管疾病手术及微创心脏外科手术等。

中心已聘请上海交通大学附属第一人民医院心外科主任袁忠祥教授为名誉主任，由袁忠祥教授、叶一舟教授常年轮流驻点本中心进行专家门诊、网上、电话预约门诊和咨询。

上海交通大学附属第一人民医院合肥心外科中心在我院的挂牌成立，倾注了合肥市卫生局、上海市卫生局、上海交通大学附属第一人民医院领导的精心指导和细致协调的汗水，体现了沪皖联动的高层面合作。中心的成立也是我院在等级医院创建过程中，为提高医疗质量与医疗安全、提升诊疗技术水平，做出积极努力探索的一个最好见证。中心的成立，也必将促进我院心外科诊疗水平快速提高，进一步扩大在合肥乃至安徽心外科诊疗领域的影响，造福广大患者。                                                           （宣教处）

第二次院内自查第一阶段圆满完成

2011年12月26日至2012年1月13日，三甲办组织专家在陈文胜副院长的带领下，对医院的21个职能科室、8个医技科室以及感染性疾病科和急诊科进行了第二次院内自查，此次自查旨在了解第二阶段创建工作进展情况，督促各科室尽快达标。

此次检查中涌现了一批创建工作较完善的科室，不仅科室内相关制度、预案、措施等资料齐全，而且有相关落实记录、整改措施等支撑材料；同时科室人员对其相关工作制度、岗位职责、法律法规、核心制度等内容都能熟记于心。

通过检查，我们发现迎评工作做得较好的科室有以下一些经验可供全院分享：①积极与近期已创建成功的医院相应科室进行对接，交流创建经验，学以致用，取长补短；②科室内创建工作必须分工明确、责任到人。科主任是创建工作的第一责任人，负责科室内创建工作的统筹和规划，应根据科室人员特点对创建工作进行合理分工，专人专管，调动全科人员参与创建，科主任还需定期对科室的创建工作进行自查、研究对策并限期整改；③高度重视科室内相关法律法规、工作制度、岗位职责、“三基”知识、诊疗操作常规的培训。科室内应有多种形式的培训、考核手段，如大交班时提问、定期试卷考核等，督促科室所有人员学习相关知识。                                                             （三甲办）

我院成功举办“创三甲知识竞赛”

2011年11月26日上午，我院在外科大楼学术报告厅成功举办“创三甲”知识竞赛决赛。医院领导、职能部门负责人及各科室主任、护士长亲临竞赛活动现场。

本次比赛是我院为进一步宣传动员等级医院创建工作，帮助广大职工更好地学习掌握等级医院创建知识，提高员工学习的积极性，在全院范围内营造“人人参与学习，共创三甲医院”氛围而举办的。为保证比赛顺利圆满地完成，我院由三甲办、科教处牵头制定了《合肥市第三人民医院“创三甲”知识竞赛活动方案》，院党委书记、院长王伟亲自担任了竞赛领导小组组长。为保证比赛的公平、公正，活动方案规定以科（处）室为参赛队，人数较少的科（处）室在赛前相互合并成为组成参赛队。活动方案出台后，全院职工克服时间紧、任务重等种种困难，利用业余时间认真学习，全心全意投入竞赛准备，以实际行动参与到等级医院创建中。

整个知识竞赛活动分为初赛和决赛两部分，竞赛内容以《合肥市第三人民医院员工手册》、《合肥市第三人民医院员工培训手册（法律法规篇）》和等级医院评审标准为主。11月16日—18日医院组织了5场全员参加的笔试初赛。考试结束，笔试评阅组成员加班加点完成了阅卷工作，随后按照各队的平均成绩从高到低，产生12支代表队进入决赛。

决赛现场热闹非凡，各支代表队都拥有自己的啦啦队，比赛还未开始啦啦队员们就开始各显其招为自己支持的队伍加油鼓劲。正式比赛后，胸心外科首先来了个开门红，4道必答题全部回答正确，给之后的参赛队开了个好头，同时也带去了压力，给现场增添更多的紧张感。整个答题过程12支代表队的参赛选手们表现得沉着冷静，配合默契、反应迅速，博得观众和评委们的阵阵掌声与喝彩。赛场下，观众互动题为紧张的比赛带来了几许轻松与活泼。

参赛代表队经过必答题、抢答题、风险抢答题、风险选择题四轮激烈角逐后，药学部代表队最终以295分的高分脱颖而出获得了一等奖，放射科代表队、护理宣传代表队获二等奖，三等奖由消化内科代表队、功能科代表队、医保办门诊部代表队摘得，其余6支代表队获得了鼓励奖。比赛还产生了席珍珍、朱代峰、马永驰三名优秀个人奖，院领导分别为获奖的参赛队和个人颁奖并合影留念。

整个知识竞赛过程中，全院职工充分发扬了“友谊第一、比赛第二”的精神，体现了追求卓越，高标准创建三级甲等医院的决心和勇气，获得了预期效果。           

（三甲办）

我院举办等级医院评审知识培训

11月25日下午，我院在外科大楼学术报告厅举办了一场主题为“等级医院评审知识培训”的讲座。省卫生厅费勤福处长、安医大二附院都鹏飞教授应邀来我院作专题讲座并进行解读指导。讲座由院党委书记、院长王伟主持，院领导袁竹庭、方辉、苏家明、陈文胜、陆伟良及全院护士长以上中层干部和医护人员近300人参加。

讲座开始前，王伟院长作主持发言，面对竞争越来越来激烈的医疗市场，我们只有全面提高医院管理水平和医疗服务质量，才有希望在“十二·五”期间抓住公立医院改革给医院带来的发展机遇，赢得新一轮发展的主动权。在争创“三级甲等”医院的关键时期，我们邀请两位专家作等级医院评审各类指标的解读与讲座，希望大家认真学习，掌握标准，有效运用到工作中去。

费勤福处长在讲座中对等级医院评审的重要性和意义作了提纲挈领式的发言，他指出创建等级医院的现实需求和深远意义。他认为要把创建工作的准备过程作为学习和规范管理、规范医疗服务行为的过程，对照标准，突出医院内涵建设和学科建设，重视医疗机构的依法准入和信息化管理，强化人员素质提升和日常考核及社会评估，促进可持续发展，全面夯实并提升医院的医疗质量和服务水平。也是一次在全院上下形成思想和行动共识的难得的良好机会。

安医大二附院都鹏飞教授作了“三级综合医院评审与创建”的专题讲座，结合2011版各等级医院最新评审标准，分别就临床、管理、医技、院感、护理五组的评审要点及细分指标等进行指导解读。整个讲座内容结合各级各类医院在评审过程中普遍存在的问题，整改创建的要点，全面生动的对我院进行等级医院创建评审的医院指出了提高和改进的努力方向。

整场讲座，学术报告厅座无虚席，许多参会人员边听讲边记录，讲座结束后，大家都纷纷表示获益匪浅，一致认为此次培训对医院的等级医院创建工作具有重要的指导意义。

（宣教处）

电子病历系统在我院全面投入使用

2011年12月份随着电子病历在职业病科等五个科室的投入使用，至此我院全面实现了临床科室病历书写电子化。

2011年7月份，医院首先在妇产科、骨科试运行电子病历，至2011年8月上旬试行科室提出运行中遇到的各类问题，经过一个月的系统测试，医院逐步完善了电子病历系统。紧接在综合内科、呼吸内科、普外科及消化内科等科室先后使用，最后于2011年12月份完成了最后五个科室的投入使用。

为配合住院电子病历系统的投入使用，信息处对各科室医生先后进行了系统操作培训。在电子病历运行的前期，我院医务处、信息处、病案室及各临床科室通力合作，对于试运行阶段存在问题和对电子病历功能的期望，不断提出意见和建议，共同商讨出解决办法。

电子病历系统（EMR）的投入使用，将传统的医生手写病历转变为在模板指导下的计算机录入病历，使住院病历书写更加科学、规范，录入方式更加便捷，录入速度和书写质量大大提高，随着临床医师工作效率的提高，使病房医生有更多时间深入病房观察病情，与患者进行沟通，有效提高医疗诊治水平，减少医疗差错，避免医患矛盾，为全面改善我院病历质量和医疗质量提供了良好条件。                                          （医务处）

我院召开社会行风监督员座谈会

我院目前正处在创三甲的关键阶段，医疗服务质量还需要不断提高，为听取社会各界对医院发展，尤其是对医疗服务的意见和建议。2012年1月11日下午，我院召开了2011年行风社会监督员座谈会，向各位监督员开门纳谏、真诚问计。来自市物价局、常青派出所、市供电局、合肥报业集团、包河区芜湖路街道、常青社区、佳通轮胎公司等单位的16位社会行风监督员参加了座谈会。市卫生局纪委、监察室领导应邀参会，我院医务、护理、医保、社区等相关科室的负责人列席会议。

院党委书记、院长王伟首先代表我院领导班子和医院全体职工，欢迎监督员们莅临我院开展行风监督检查，并请大家提出宝贵的意见和建议。

院纪委书记苏家明同志向社会行风监督员们汇报了医院各项工作开展情况。2011年，我院深入开展创先争优和“三好一满意”活动，以创“三甲”为中心，大力加强学科建设，着力提高医疗技术和服务质量。坚持“以病人为中心，以质量为核心”优化服务流程，实施了门诊就诊一卡通，电子病历；开设午间门诊，建立护理示范病区，实行单病种计价收费，临床路径管理、规范抗生素药品的使用等多项措施，缓解群众看病难、看病贵。特别在提高病人服务满意度方面做了大量工作，建立了信息服务平台，做好出院随访，随机进行满意率调查，接受病人投诉，预约挂号，健康咨询，受到患者及群众的欢迎，取得了良好的社会效益，全年医院共接诊门急诊病人42万余人次，出院病人2万余人次。医院共收到锦旗、感谢信百面，住院病人满意度达95%以上。

会上，社会行风监督员开诚布公，畅所欲言，充分肯定了医院近年来在班子队伍建设、医疗技术和服务水平、医院管理与行风建设等方面所做的工作和取得的成绩。同时，就进一步加强医德医风建设、加大学科建设和人才培养力度、打造专业品牌与特色专科等方面提出了许多意见和建议。各位社会行风监督员纷纷表示，将认真履行好职责，在督促医院加强医疗质量、提高服务水平、健全医院管理等方面积极谏言献策，促进医院各项工作再上新台阶。

最后，纪委书记苏家明代表医院对各位行风社会监督员一直以来对医院工作的理解和支持表示感谢，他表示，医院将再接再厉，始终坚持“以病人为中心、以质量为核心”的服务宗旨，以创建三级甲等医院为契机，不断改进各项工作，更好地为老百姓的健康服务。

（宣教处）

【动态快报】

■LIS系统是三甲医院必备条件之一，经过几个月紧锣密鼓地前期筹备工作，2011年10月18日，LIS系统正式在我院安装运行，此举极大推进了等级医院创建工作。先进的条型码系统，可以自动接受患者的信息资料，确保了信息的准确性。同时，它能够处理实验室内部不同仪器检测结果，实现了检验结果的数字化分析储存，保证了数据安全，统一了化验单的格式，加强了科室管理，使工作效率和工作质量大幅度提高，更有利于医技科室和临床科室之间的信息交流。                                                      （检验科）

■2012年1月9日—10日，根据《合肥市护士定期考核实施方案（试行）》要求，我院护理部组织各科室护理人员认真填写护士定期考核表格，并对考核材料进行了初步审核。1月11日—12日，合肥市护理质量控制中心，对我院全体护理人员进行了2011年度护士定期考核材料的审核工作。此项的开展意在加强护士执业管理，提高护士队伍基本素质，保证护理质量。                                                            （护理部）

■2012年1月12日，科教处组织完成了2010-2011周期医师定期考核工作。此次考核，来自包河区、经济开发区临床医师和全市中医医师共计1100余人参加，其中参加理论笔试的有330人。医师定期考核制度是国家对医师能力和行为定期测评的一项基本制度，我院作为考核基地高度重视该项工作，每年均组织精干人员负责此项任务，精心组织，严格遵守有关规定，受到上级有关部门一致好评。                                    （科教处）

■2011年12月23日，为了提高门诊医务人员的紧急应对能力，尤其是提高门诊医护人员在病人突发意外事件中的应对处置能力，门诊部组织了一场具有针对性的模拟训练。这次模拟训练，五人一组练习，提高了医护人员的应急意识、锻炼了应急技能，同时帮助大家熟悉了应急程序。整个训练过程中，大家严肃、认真、一丝不苟。              （门诊部）

【活动综述】

<质控纵览>

■2011年12月7日上午，三甲办和质控办全体成员召开创三甲第二次院内自查动员会议，主要是结合第一次院内自查结果和安医二附院都鹏飞书记讲课的最新内容，制定本次自查活动实施方案。王伟院长、陈文胜副院长出席会议并作重要讲话，要求各科（处）室一定要认真对照指标做好迎检准备，检查组成员要逐条审核、验收，要做到“高标准、严要求、不返工”。                                                              （三甲办）

■质控办组织专家检查10月份归档病历252份；检查11月份归档病案的专项病历215份；检查12月份归档病案的专项病历213份。在第四季度医疗质量督查期间，检查临床科室运行病历共308份。质控办在此次医疗质量与安全督查中的一个重要内容就是对运行病历的检查，将质控管理关口提前。通过检查，专家们一致认为目前运行病历的质量较第一次院内自查时，有了极大的提高，达到了医院对病历质量持续改进的要求。对第三季度出现的问题，大多数科室都给予了重视并进行了认真的整改。                         （质控办）

<培训传真>

■2011年12月，针对等级医院创建的各项要求，科教处制定了更为严格的“三基”考核计划。自12月份起，每2周随机抽考一次，各年龄段、各级职称医务人员均包含在内，考试成绩全院公布，兑现奖惩。医务人员学习意识进一步得到提高。          （科教处）

■2011年12月，科教处完成了CPR抽考工作，此次考核以新版心肺复苏指南为标准，注重理论与实践相结合，注重CPR技巧与复苏效果并重的原则，要求人人过关。截至目前已抽考200余人，进一步巩固了医务人员急救能力，提高了全院急诊急救水平。  （科教处）

■2011年10月-12月，院感科组织了针对全体护理人员进行了“环境卫生学监测方法”、“常用消毒灭菌方法及效果监测”及“病区院感预防与控制”等内容培训；针对儿科护理人员的“新生儿室院感预防与控制”的培训；针对全院医护人员的“手卫生与职业防护”“儿科与新生儿感染预防与控制”专题培训；                                    （院感科）

■2012年1月3日下午，我院在门诊楼四楼多媒体教室进行了《2011版病案首页填写要求》培训，培训以新病历首页的变化、填写要求及其他事项为主要内容，要求每位医护人员都要熟练掌握。全院医师300余人、护理480余人参加培训。               （医务处）

【交流天地】

爱岗敬业 扎扎实实创“三甲”

2012年新春伊始，按照医院创建“三甲”医院目标总体部署，影像中心依据医院及科室的实际情况，从改变科容科貌，完善管理体系，提升内涵建设等出发，进行一系列调整和相关规章制度的完善，迎接院内第二次三甲自查。        

影像中心全体人员在胡茂能主任带领下，全科上下群策群力，在 “三甲”创建中做到“完善过去，做好今天”，不断提高科室“三甲”资料的质量，狠抓各项法律法规、核心制度的落实，全科上下为创“三甲”加班加点，毫无怨言。胡茂能主任更是带领科里三甲创建管理小组人员赴合肥市第二人民医院进行考察，并同院三甲办前往马鞍山人民医院考察，吸取外院优点，并将自身优势发扬光大。

科里的三甲创建管理小组成员积极主动配合胡主任做好各项准备工作，充分发挥每个人的主观能动性，协助科主任规范科室的各种制度，完善各类记录，对照评审标准逐条分析补缺补漏。郑金国、王国亮负责设备管理和技术指导，指导督促科室的设备保养维护及各个设备操作规程的制定和完善，保证设备正常运行，开机率达到90%以上。督查技术组按操作规程摄片，保证甲片率在90%以上。沈华志、余梁负责质量控制，指导督促科室医师严格按“三甲”要求做好检查及诊断工作，并认真贯彻执行各项规章制度，对待每一个病例均严格遵守操作常规，认真检查病人及审核报告，将诊断阳性率控制在70%以上，做好病例随访。李华负责科室带教，制定带教计划，使科室人员有计划、有步骤地扎实掌握“三基三严”，做到人人过关。孙道聪、余梁负责医院感染，落实和贯彻院感的各项制度和操作，使得科室相关诊疗工作符合院感标准。王国亮、余梁担任三甲科秘书，整理三甲科室评审的所有资料和文件，做好各部门之间的协调工作和通讯报道。

三甲创建管理小组每月月初开一次集体会议，并作会议记录。遇到紧急待处理问题，则召开临时紧急会议。每次会议对上一个月的三甲工作做一总结，按照三甲标准逐一审核，发现问题，找出不足，并提出整改措施，在当月工作中进行整改，并在下个月会议时查看整改结果，如完善应继续保持，不足应加强整改，并提升到专项监督整改的高度。在全科人员共同努力下，在院内第二次自查中科内各项工作得到了院三甲评审组的认可。

放射科将借助创建“三甲”医院契机，以评促建，学习外院创三甲经验，结合本科实际、求真务实，找差距、补不足、树新风。重点抓科室内涵建设，提升科室软实力。我们相信，影像中心全科人员将以实际行动、齐心协力为创建“三甲”医院而奋斗！共创医院美好未来！ 

                                                                 （王国亮）

防控院感  警钟长鸣

在全院轰轰烈烈投入到创三甲这场攻坚战之时，院感科作为医院感染管理的职能部门，对全院的院感工作出谋划策，积极而主动地开展各项工作。防控院感，各级人员的认知、重视是根本。严格执行各项诊疗常规，规范各项医疗护理操作，正确执行各项消毒隔离制度是防控工作的重要举措。这些环节，缺一不可。然而，最根本的是意识上的认知问题。针对院感防控工作的重点，我们院感科提出了2011年院感宣传主题：身边的感染控制，观念决定行动；规范院感控制，你我共同参与；从我做起，从细节抓起。

在新的一年到来之际，在医院创建三甲医院大旗的指引下，我们再次敲响了2012年“防控院感”的警钟。首先从科室的领头人开始，组织科主任及护士长，进行了一场“警钟长鸣，部分医院感染事件回顾”的专题培训。培训中，一个个发生在我们医疗界活生生的案例，给了大家深深地震撼！一次次血的教训，鞭策着我们，让我们时刻提醒自己是一名救死扶伤的白衣战士，肩负着神圣的使命！我们要带给患者的是健康和微笑，而不是痛苦和伤害！

医院感染防控象一座大坝，一道防线，保护着患者的安危，保护医院的正常运行，更保护着医疗行业的声誉。让我们都能迎着“创三甲”的战鼓声，向医院感染发起猛烈地攻击和挑战。“防患于未然”“让规范成为习惯”将是我们有力的武器！相信我们定会无愧于“生命守护者”神圣的称号！

2012年院感宣传主题：

院感防控，提前干预；

    清洁双手，“手”护健康；

一分布置，九分落实；

小事做细，细事做实。

                                                                  （方燕燕）

【编后语】

《市三院创建三级甲等医院工作简报》是为及时公布创建工作最新进展，宣传创建工作方针政策，普及创建相关知识，交流各科室创建经验而编制的。《创建简报》由三甲办主编，将以纸质和电子版两种形式发行。希望各科室踊跃投稿，及时反馈创建工作中的好经验、好做法和进展情况，以及对创建工作一些建议和意见