2011年第3期（总第3期）

院创建三甲医院办公室                      2011年11月10日

本 期 目 录

【要闻速递】

1.我院顺利完成2011年度上半年专项病历检查工作

2.市卫生局莅临我院进行“三好一满意”活动督导检查

3.“医疗质量与安全督查”活动进行时

4.“创三甲”知识竞赛  人人参与

5. 2011年护士执业注册圆满完成

6. 我院静脉用药调配中心正式投入使用

【动态快报】

1.门急诊党支部贯彻落实“为民服务创先争优”为民服务主题实践活动

2. 门诊部组织2010年版单人心肺复苏操作培训

3.我院创“三甲”系列丛书刊出动态

【活动综述】

<质控纵览>

1.2011年度上半年专项病历检查结果

2.护理部多次召开三甲质控会议，制定整改措施

<培训传真> 

1.三甲办组织相关人员参加卫生厅举办的2011年安徽省等级医院评审知识培训

2.医务处举办 “医患权益与医患关系”专题讲座

3.科教处组织全员心肺复苏考核

【交流天地】

1.医院信息化建设—— “三甲”创建的坚实后盾

2.群心所向 齐心协力创 “三甲”

【要闻速递】

质控办完成2011年度上半年专项病历检查工作

2011年8月5日至9月2日，根据创“创三甲”实施方案的安排，我院顺利完成2011年上半年专项病历检查工作。

检查中，质控办组织专家对全院上半年的三甲技术项目病历、疑难危重病历、死亡病历和输血病历进行了专项检查，其中三甲技术项目病历、疑难危重病历及死亡病历764份，输血病历333份。质控办成员克服困难、积极参与，秉着高度认真负责的态度，在完成本职工作的同时，进行了一周两次的密集检查，历时近一个月。

由于医院高度重视病历质量，早在两年前即提出“创三甲，病历先行”的口号，在今年的3月23日创三甲动员大会以后，质控办严格按照《安徽省三级综合医院评审标准（2011版）》和《病历书写规范》的要求，加大了病历质量监控力度，通过每月例行的运行病历和归档病历检查以及第一次院内自查，并及时反馈，全院各科室的病历质量都有了很大程度的提高。

市卫生局莅临我院进行“三好一满意”活动督导检查

2011年8月31日下午，合肥市卫生局“三好一满意”活动专项检查小组莅临我院对活动开展情况进行了督导检查。

会议由陈文胜副院长主持。陈院长对医院概况、开展“三好一满意”活动的总体情况以及活动的主要措施和亮点向检查组做了详细的汇报。

“三好一满意”是卫生部今年起在全国医疗系统开展的一项重要活动，即“服务好、质量好、医德好、群众满意”。活动开展以来，为着力打造“三好一满意”医院，我院结合深入开展“以病人为中心，提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动，将“创先争优”活动和卫生系统“三好一满意”活动纳入到“创三甲”工作中，加强内部管理，提高服务质量，改善群众看病就医体验，各项工作取得了显著成绩。

本次督导检查采取听取汇报、查看资料、现场提问等方式进行。围绕活动主要内容，检查组重点检查医院医疗核心制度落实、临床路径管理、临床合理用血、抗菌药物专项整治、优质护理服务、医院感染管理等工作。

最后，检查组高度评价了我院病历质量管理、护理质量、以及院感工作的开展，并就“三好一满意”活动的继续开展以及我院正在进行的等级医院创建工作提出了宝贵意见。

我院开展全面医疗质量与安全督查活动

2011年9月13日，院质控办召开会议，部署了医疗质量与安全督查活动开展工作。陈文胜副院长主持会议，王伟院长出席会议并作重要指示。

本次督查活动的主题是“让规范成为习惯”，重点是以检查运行病历为抓手，进一步规范各项医疗行为，并结合我院新制定的医疗组长负责制，加大核心制度的督查和落实力度。

会上，王伟院长要求参加“医疗质量与安全督查”活动检查的专家们首先严格要求，提高检查水平；其次要做到标准统一，对事不对人；第三要在检查过程中做到定期总结，定期反馈，形成督查组与科室之间的良性沟通交流；第四要严格督查中的奖惩措施。

目前督查活动正在进行中，预计今年11月上旬结束。

我院将举办“创三甲”知识竞赛

2011年11月下旬至12月上旬，我院将举办全院范围的“创三甲”知识竞赛，此次竞赛意在进一步宣传动员我院等级医院创建工作，帮助广大职工更好地学习掌握等级医院创建知识，提高员工学习的积极性，在全院范围内形成“人人参与学习，共创三甲医院”的氛围。

本次竞赛分为初赛和决赛两部分。竞赛主要以《合肥市第三人民医院员工手册》、《合肥市第三人民医院员工培训手册（法律法规篇）》和等级医院评审标准为主要内容。初赛采取笔试形式，全员参与考试，最终产生12支代表队进入决赛。

决赛由必答、抢答、风险抢答和风险选择题四个环节组成，同时为活跃比赛气氛，现场将设观众抢答环节。比赛最高奖金达8000元。

目前，全院职工正全心全意投入竞赛准备，以实际行动参与到等级医院创建中。

2011年护士执业注册圆满完成

为规范护士执业行为，根据《护士条例》以及《护士执业注册管理办法》的有关要求和规定，十一月初，我院圆满完成了2011年护理人员的执业注册工作。此次参加首次护士执业注册的人员共34名，其中大专学历32名，本科学历2名。经过市卫生局和省卫生厅的严格审核，34名护理人员均顺利通过，全部取得护士执业资格，成为真正拥有独立执业能力的“白衣天使”，为我院争创三甲再添新力。

我院静脉用药调配中心正式投入使用

2011年9月，我院静脉用药调配中心正式投入使用。经过大半年的筹备及试运行后，目前已对新住院大楼内的所有临床科室开放，每天的配液量已由原先的200多袋增长至现在的近千袋。

据调配中心工作人员介绍，静脉用药调配中心人员通过网络收到医嘱用药信息后，先由药师审方，审方合格后分批次、打印标签、摆药、核对，传递入洁净度为万级的调配间并在洁净度为百级的净化层流台下混合调配，然后将已配液体进行成品复核、包装，运送到各临床科室。

过去病人在住院期间的静脉注射治疗配置工作都由病区护士来承担，通常情况下，一个护士在她8小时的工作中将有近1个小时的时间用于配液加药工作，加上其他的打针发药、执行医嘱、真正用于单个病人护理和交流的时间少之又少。静脉用药调配中心承担了用药集中调配任务后，病区护士可以抽出更多时间来进行临床护理，与病人沟通，建立良好的医患关系，提高护理质量，真正将‘护士’还给病人。

此外，静脉用药集中调配不仅可以节约人员劳动力，还便于药品统一管理；医院药师可有更多的时间参与临床药学的工作，审核医生处方，确保药物的相容性和稳定性；加强了医嘱审核和调配流程的核对，降低药物的使用错误，减少了医疗纠纷；合理的分批次送药使病人临床用药更规范合理；调配药物在洁净的环境中严格按无菌操作规范操作，保证了病人静脉用药的安全性和无菌性，这样提高了药品的质量，保证了用药安全，减少药品的污染；同时危害药品和抗生素的调配由经过培训的专业人员穿戴适当的防护用具在生物安全柜内进行，提高了医护人员的职业防护，避免受到危害药物的伤害。

【动态快报】

■2011年10月24日，门急诊党支部召开支委会，部署贯彻医院“把服务对象当亲人”为民服务创先争优活动方案。为贯彻落实“为民服务创先争优”为民服务主题实践活动，发挥门、急诊、社区特色，结合门急诊支部实际情况，支委会确定党员示范岗“六好”标准和要求，先行在门诊部、急诊科、疾病感染科和锦绣社区设立四个党员示范岗，所有党员配证上岗，要求人人服务态度做到热情文明，工作作风要做到便民利民，服务质量做到优质高效，服务环境做到洁净温馨，同时结合前期开展的岗位承诺，通过“三亮”、“三创”、“三比”、“三办”扎实推进“创先争优”工作，把门急诊支部的各项工作推上一个更高的层次，为我院创三甲做出应有的贡献。                                          （门急诊支部）

■2011年9月20日下午，门诊部组织全体门诊护士开展了2010年版单人心肺复苏操作培训。急诊科徐美霞副护士长现场进行了详细操作演示，之后大家轮流进行了操作练习，并相互认真查找不足，对容易出错的环节交流讨论，反复更正，巩固、加强学习成果。通过此次培训，进一步巩固了门诊护理人员的急救技能，提高了现场抢救水平，为医院创“三甲”及提升门诊应急救治能力打下坚实基础。                                     （门诊部）■目前，我院“三甲”系列丛书已经刊出了合肥市第三人民医院《员工手册》、《员工培训手册（法律法规篇）》、《临床护理实践指南》、《护理常规》、《院感手册》、《临床技术操作规范》等工具书。《护理技术操作及质量评价》、《岗位职责》、《临床诊疗常规》等书籍资料也将陆续刊出。                                               （三甲办）

■2011年10月22日至23日，医院组织三甲办与质控办成员赴江苏天目湖，进行交流研讨，针对前段时间“三甲”创建过程中出现的问题和获得的经验，大家进行了热烈地讨论和交流。

（三甲办）

【活动综述】

<质控纵览>

■2011年度上半年专项病历检查结果：我院病历质量总体上比较满意，未出现乙、丙级病历。针对普遍存在的问题，质控办除及时向各科室进行反馈外，还在每周的科主任例会上进行通报，同时对临床科室反映意见较大的一些细节问题进行了规范，先后下发了《关于会诊手术相关要求的通知》、《对病历书写中需用红色墨水笔的相关要求》、《归档病历排列顺序的规定》、《输血病历相关要求》，对临床各科室在病历书写中长期存在的一些疑惑进行了解答和规范。

■护理部多次召开三甲质控组成员会议，针对检查中发现的问题进行认真分析、讨论并提出具体整改措施，指导临床护理工作。具体整改措施如下：

1.科室加强对质控登记本规范书写的培训，护士长不定期进行督查。

2.科室加强对护士应急能力的培训，积极营造主动学习的良好氛围。

3.护理部与物业公司沟通协调，护士长加强对保洁人员的管理，改善科室卫生状况。

4.护理人员要从思想上重视院感工作，科室加强院感知识培训和考核。

5.护士严格遵循护理文书书写规范，与医生加强沟通，保持相关记录与医生统一。

6.各病区加强晨、晚间护理，做到床单位随时整理、及时更换。

7.责任护士采取多种形式与病人及家属交流沟通，强化他们记忆，将健康教育落到实处。

8.各科室严格按照管道标识管理要求规范固定各种管道，并悬挂统一标识。

9.各科室加强仪器设备的规范管理，护士长做好督查工作。

10.各科室加强年轻护士的业务培训，提高她们的业务素质和专业技能

<培训传真>

■2011年9月28日—29日，三甲办组织相关人员参加卫生厅举办的2011年安徽省等级医院评审知识培训，评审专家分别对临床组指标、管理组指标、护理组指标、院感组指标和医技组指标进行了解读，并进行了现场答疑，我院就创建过程中存在的一些疑惑寻求了专家的解答。三甲办及时整理培训内容，陈文胜副院长、医务处沈泌处长分别在科主任例会上对相关内容作了重点阐述。

■2011年9月21日起，科教处组织2011年心肺复苏考核，此次考核要求以新版心肺复苏指南为标准，注重理论与实践相结合，注重CPR技巧与复苏效果并重的原则。预计本次活动将历时2个月，进一步巩固全院医务人员急救能力，提高急诊急救水平。        （科教处）

■11月4日下午，医务处举办 “医患权益与医患关系”专题讲座，由医务处沈泌处长主讲，全院医务人员参加了培训和考核。                                        （医务处）

【交流天地】

群心所向 齐心协力创三甲

创建三级甲等医院是今年以来我院工作的重中之重，三甲，是我们三院几代人不断追求的梦想。追梦的过程是艰辛的，也是快乐的！因为我们坚信，通过我们的努力，三甲必将实至名归！

三甲，对每一个三院人来说，都是一场严峻的考验。要经得起考验，我们就要强化内涵建设！这就要求我们要认真学习三甲医院评审标准、各项核心制度、操作规程，做到有的放矢。“知己知彼，方能百战百胜”，有了标准制度，还需要我们深入的了解掌握要点，这样才能较好的运用它们，指导我们的实际工作。其次，要夯实理论基础。比如三基理论、专科疾病护理常规等，我们不仅要知其然，还要知其所以然。“九层之台，起于累土”，有了坚实的基础，才有巍然屹立的高楼。理论指导实践，在实践中发展理论，这是永远不变的真理。最后，要对照标准和各种制度，查找自身存在的问题和不足，只有认清自己存在的不足，才能有针对性地查漏补缺，做到事半功倍。

海阔凭鱼跃，天高任鸟飞。医院就是我们头顶上的一片天，天有多高，我们才能飞多远。只有医院发展了，壮大了，我们才能飞得更高、更远！作为三院人，我们必须充分认识到创三甲对我院发展的重要性和紧迫性。

创三甲，是一个系统工程，不是哪一个部门、哪几个人的事情，我们要上下拧成一股绳，牢固树立“一盘棋”的思想，只有“思想同心、目标同向”，才能“行动同步、工作同干”。

古人说：“天将降大任于斯人也，必先苦其心智，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身”，我们应该为这历史性的时刻担负起我们的责任。让我们在院领导的统一带领下，各司其职、各尽其责、群策群力，时刻以创三甲为动力，不断夯实基础，内强素质，外塑形象，为创建三甲医院而不懈奋斗！                                                   （朱晓惠）

【编后语】

《市三院创建三级甲等医院工作简报》是为及时公布创建工作最新进展，宣传创建工作方针政策，普及创建相关知识，交流各科室创建经验而编制的。《创建简报》由三甲办主编，将以纸质和电子版两种形式发行。希望各科室踊跃投稿，及时反馈创建工作中的好经验、好做法和进展情况，以及对创建工作一些建议和意见