合肥市医疗保险异地安置退休人员登记表

填表日期：             年     月     日

社会保障卡号

姓名

单位或居委会意见

(盖章)

退休     (内退)    时间

申请安置地区

报销联系人

联系电话（手机）

居住地详细地址

特殊病门诊定点医院名称

居住地医院名称

医院级别

盖章

居住地医保经办机构意见

以上医院是当地医保定点医院

 签字（章）            年     月    日

合肥市医保中心意见

   签字（章）

 年    月     日