合肥地区城镇职工基本医疗保险异地转院(诊)申请表

姓名

性别

医疗保险号

入院日期

科别

床号

住院号

病情摘要及转院理由：

　　　　　　　经治医师签名：

　　　　　年　　月　　日

拟转入医院（科）：

患者或委托人签字：

科室意见：

科主任签名：

年　　月　　日

医院医保办意见：

医保中心审批意见：

（章）

年　　月　　日

患者单位负责人签字：

（章）

（章）

年　　月　　日

年　　月　　日

注：1、此表由二级以上医院填写，一式二份；

　　2、此表由患者单位送医保中心审批。