2013年第2期（总第8期）

　　　　　　　　　　　　　　　院创建三甲医院办公室                      2013年5月24 日

本 期 目 录

【要闻速递】

1.我院召开等级医院创建迎检冲刺阶段工作总结会

2.市卫生局专家组对我院等级医院创建工作进行预评审

3.我院召开“5.12”国际护士节表彰大会

4.我院医疗专家组许疃镇义诊送关爱

5.我院召开双向转诊联席会议

6.我院开展防爆演练

【动态快报】

1.爱国卫生月——“禽流感防治”义诊咨询活动

2.门诊部持续改进门诊服务质量

3.营养科为临床提供诊断膳食服务

4.营养科开展为临床提供肠内营养制剂工作

5.营养科即将开展为特殊病人进行个性化营养干预工作

6.食堂延长晚餐供应时间

7.南区开展“5.12”护士节前慰问活动

【活动综述】

<质控纵览>

1.医务处、质控办对重点科室危急值管理情况及查对制度、患者身份识别制度等进行专项督查

2.我院召开医院质量与安全管理委员会等各质量委员会会议

3.质控办按照市级专家评审意见全面进行整改

4.医务处下发了《合肥市第三人民医院重大手术、新手术报告审批制度（修订）》

5.我院电子临床路径已结束试点工作，现已转入正式实施阶段

<培训传真> 

1.院感科4-5月份培训信息

2.质控办进行“常用质量管理工具的运用”和“科室质控小组活动的方法与技巧”培训

【交流天地】

1.向着既定的目标  知不足而奋进

2.迎评审、促改进、达实效

3.护理部积极迎接等级医院预检评审

【要闻速递】

我院召开等级医院创建迎检冲刺阶段工作总结会

　　2013年4月10日，我院召开了等级医院创建迎检冲刺阶段工作总结会，院党委书记、院长王伟，副院长袁竹庭、陈文胜，纪委书记苏家明，工会主席陆伟良出席会议。陈文胜副院长主持会议。

　　陈文胜副院长做总结讲话，对我院2月19日至3月5日的院内模拟评审阶段工作情况以及3月6日至3月31日的整改提高阶段工作情况进行了全面总结分析。本次模拟评审组织严密，准备充分。模拟评审具体实施方案经多方征求意见后讨论确定。尤其是临床组，为了统一检查标准和检查方法，内外科系统分别以对心内科和妇产科的检查方式为模板，对每个科室都制定了详细的检查方案，检查内容全面，各小组对查出的问题和不足之处进行了现场反馈。

　　此次模拟评审及整改阶段取得了较好的成果：1.充实了创建队伍，各项创建工作高效推进。形成了全院创建工作“一盘棋”的形势，有力地推动了各项创建工作的开展，确保了各项指标的落实。2.增强了全院创建等级医院氛围。提高了全院职工对创建等级医院的认识，最大程度地调动了全院职工参与创建工作的积极性，在迎检冲刺阶段很好地营造了一种团结紧张、积极向上的创建氛围。3.模拟评审起到了全面“体检”的作用。督导专家组严格对照标准，逐条进行检查，检查范围涉及医院方方面面，发现了不少值得推广的先进经验，同时对存在的问题也有了更进一步的认识，是一次对医院创建工作的全面检验。4.加深了对评审标准的理解和把握。很多科室和部门负责人转变了工作理念，改善了工作作风、改进了工作的方法，产生了很多好的想法和见解，真正达到了“以评促建、以评促改”的效果。

　　针对下一阶段工作，陈文胜副院长重点强调了以下几点：1.规范、及时开展今年的各项工作；2.加大对重点问题、薄弱环节的整改力度；3.加大对重点部门、重点科室的督查和帮扶；4.加强职能部门的联动和督查工作。在下一阶段工作中，各职能部门要着重加强对协同指标资料的完善，指标的牵头部门必须定期督促配合部门上交或更新指标相关资料，并且做好资料的审核、整理以及汇总、分析工作；其他部门应做好配合工作，及时向牵头部门汇报工作的进展并提供资料。在评审标准中明确要求查阅职能部门监管资料的，职能部门要提前做好督查计划和督查内容，确实开展监督和管理工作，及时收集和整理监管资料，同时根据评审标准要求，定期开展分析并体现持续改进。

　　最后，王伟院长针对迎接市级专家组来院检查作了以下要求：1.科室之间必须加强协调沟通，牵头部门负责完善资料，配合部门协助完成；2.以《市三院等级医院评审迎检方案》为指导，各个迎检小组制定具体迎检方案；3.以积极热情地态度认真迎接专家检查。

　　职能部门负责人、临床医技科室主任、护士长以上中层干部近一百五十余人参加了会议。  （三甲办）

市卫生局专家组对我院等级医院创建工作进行预评审

 　　4月20日—4月21日，市卫生局组织来自市一院、市二院一行共20余人的专家组，对我院创建三级医院工作进行了为期两天的预评审。

　　评审期间，市卫生局医政处李春水处长主持召开了“合肥市第三人民医院等级医院预评审工作大会”，市三院王伟院长致欢迎词，市卫生局张晓庆局长亲临大会并作重要讲话。专家组听取了陈文胜副院长对我院创建三甲医院工作的汇报。专家组组长、市一院副院长吴冬雷具体部署了评审工作，管理组、临床组、护理组、院感组、医技组五大检查组深入到相关科室及病房、门急诊等，通过查阅资料、现场考核、病历抽查、实地察看等形式，对医院技术水平、环境建设、服务质量、管理水平等内容进行了全面细致的考核评估。通过两天严格、客观、仔细的检查，专家组对我院几年来的创建工作给予了肯定，同时也根据自身创建的丰富经验，就检查中发现的问题和不足，提出了宝贵的意见和建议。

　　评审结束后，医院召开会议，要求全院各科室针对预评审中专家指出的问题和薄弱环节，认真梳理，认真研究，在最短的时间内制订出整改方案，做到高标准整改，高标准建设，以更严格的态度、更振奋的精神投入到创建工作当中，真正提升综合实力和内涵，迎接等级医院评审。    （宣教处）

我院召开“5.12”国际护士节表彰大会

　　5月9日下午，在“5.12”国际护士节来临之际，我院在外科大楼六楼学术报告厅隆重召开了“5.12”国际护士节表彰大会，护士长以上中层干部、全体护理人员以及机关后勤人员参加了会议。

　　本次大会由陈文胜副院长主持。王伟院长为护士节致贺词，向辛勤工作在护理战线上的白衣天使们致以节日的问候和崇高的敬意。护理部朱晓惠主任做护理工作报告，用可喜的成绩向与会的领导和护理同仁们进行了精彩的汇报。袁竹庭副院长宣读院护【2013】56号文件“关于5.12护士节表彰先进集体和先进个人的决定”。王翠萍护士长作为先进集体代表发言，护士许文娟作为先进个人代表发言。表彰仪式在优美的歌声和动人的旋律声中进行……一本本鲜红的荣誉证书、一张张灿烂的笑脸正是对白衣天使们最高的赞扬和最美的诠释！护士节表彰大会圆满结束！ （护理部）

我院医疗专家组许疃镇义诊送关爱

　　为进一步深入农村提高群众的健康生活理念，我院医疗资源管理处经过精心组织，由袁竹庭副院长带队，心血管内科、心胸外科、骨科、妇产科、内分泌科、眼科、护理部等一行13人组成的医疗专家服务队于2013年5月10日上午9点，来到了安徽蒙城县许疃镇卫生院开展大型义诊咨询活动。

　　此次活动得到许疃镇卫生院的鼎力支持，悬挂横幅、张贴海报、摆置桌椅为活动全面开展早已做足了准备，车子刚到卫生院，我们就被这里浓浓的宣传氛围和等待诊疗和咨询的居民高涨的热情所感染了。现场人头攒动，络绎不绝，其中大多数是已经白发苍苍的老年人。一位前来咨询的王奶奶说：“前几天就听说专家要到俺家门口来了，这不跟老伴起了个早赶了十里路才到，不用自个儿再往城里跑啦！”老人家高兴之情溢于言表。专家们不仅耐心细致地接待每一位居民，询问病史，分析病因，为患者提供诊疗方案，留下联系方式，为他们详细讲解一些常见病多发病的发病机理和预防保健知识，同时还发放了大量健康宣传资料和画册。提高了当地居民的健康生活理念和健康水平，活动持续了3个多小时，直到最后一个居民离开。活动结束了，我们专家们热心细致地服务给当地群众留下了深刻印象，受到了当地群众的热烈欢迎，他们热切地希望我们的专家能常来，不出家门就能享受到省城医院的专家服务。

　　袁竹庭副院长在返程的路上指示：像今天这样的义诊咨询活动，不仅为乡镇群众送去了健康知识，同时也深入了解到乡民们对医疗的需求，对我们将来开展义诊咨询活动具有很重要的意义，我们要认真总结好经验，为居民健康提供更优质的服务，让三院良好的服务形象和精湛的医疗技术植根于广大的群众之中，扩大医院在省内的影响力。  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(医疗资源管理处)

我院召开双向转诊联席会议

 　　2013年4月2日下午15时30分，在袁竹庭副院长主持下，由医疗资源管理处孙名香处长牵头在医院行政楼四楼会议室召开了“合肥市第三人民医院双向转诊联席会”。参加会议的基层医疗机构有合肥经济技术开发区锦绣社区卫生服务中心、合肥经济技术开发区海恒社区卫生服务中心、合肥高新技术开发区蜀南庭院社区卫生服务中心、天鹅湖畔社区卫生服务站负责人及全科医生和社区护士代表；指挥型“120”急救分站急救医生和协救员代表；院内护理部、门诊部、急诊科、大内科、大外科、医技科室的负责人及相关人员参加了会议；王伟院长出席了会议并做了重要指示。

　　为贯彻执行合肥市公立医院对口支援基层医疗机构的文件精神，我院与上述基层医疗机构签订了双向转诊协议，通过双向转诊制度的建立和实施，规范了基层医疗机构和我院之间的医疗服务流程，逐步实现了“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的分工合理的医疗服务流程。

　　会上，基层医疗机构对双向转诊工作中遇到的困难和问题对医院提出了中肯的意见和建议，院内相关科室负责人对双向转诊工作中上级个别医生和科室服务态度存在的“生、冷”现象，也提出了整改意见。袁副院长针对问题，强调要畅通双向转诊流程，减少就诊环节，提高服务质量，要求建立双向转诊协调机制，院内各科室要无缝隙的热情接待社区上转的病人，不得推诿病人。

　　王伟院长非常重视我院双向转诊工作的开展情况，认真听取了大家的关于双向转诊工作的意见和建议后，肯定了我院双向转诊工作的成绩，同时对我院以后更好的开展双向转诊工作做了重要指示。要求相关部门根据我院实际情况，重新修订双向转诊工作制度和流程并严格执行，强调不仅要加强基层医疗机构的上转病人的工作，同时要加强医院的出院病人下转工作，要求各科室要加强宣传双向转诊工作的重要性，一切以病人为中心，提升医院品牌形象。

　　此次召开的双向转诊联席会议，旨在加强双向转诊工作，保障基层医疗机构与我院顺利开展双向转诊工作，畅通双向转诊流程，进一步提高患者对我院及各基层医疗机构就医环境的满意度，切实解决居民“看病难、看病贵”的问题，会议取得了预期的效果。　(医疗资源管理处)

我院开展防爆演练

　　2013年4月26日晚22点，一辆警用面包车悄然的停在了我院急诊科门前。从车上下来了七、八名便衣警察，其中一人手牵一条警犬，他们和早已守候在这里的我院保卫处的同志瞬间就消失在内外科住院大楼里......

　　这里正在进行一场防爆排爆的搜救演练。

　　医院是一个人员密集的公共场所，保证就诊人员和医护人员的人身安全是医院保卫处的主要职责。我院保卫处和辖区派出所联系，集中了包河刑警、合肥市刑警支队、特警队的同志开展了一场防爆排爆的搜救演练。

通过演练加强我院保卫人员的公共安全意识，大家正在积极努力，为我们的患者和医务人员提供一个良好的就诊和救治的医疗环境。   （保卫处）

【动态快报】

■2013年4月是我国第25个全国爱国卫生月。为配合今年卫生月的主题精神——“美丽中国，健康生活——摒弃乱吐乱扔陋习”，医疗资源管理处于4月16日下午在蜀南庭院社区卫生服务中心大力支持下，在高新技术开发区蜀南庭院社区广场开展以“禽流感防治”为主题的义诊咨询活动，为社区居民普及科学防治禽流感知识。此次义诊咨询活动，医疗资源管理处邀请了呼吸内科、内分泌科、心血管内科、眼科专家前往，为社区居民提供义诊咨询服务。发放了两百多份的健康教育资料到社区人员的手中。（医疗资源管理处）

■为加大门诊管理力度，持续改进门诊服务质量，确保创建工作规范化进行，门诊部采取以下几点措施：1.为严格落实门诊医生出诊管理制度，门诊部实行坐诊医生签到制，要求门诊医生上班签到；同时，门诊部制定门诊出诊医生奖惩措施，进一步规范了门诊医生出诊行为。2.增加妇科候诊大厅，改善服务环境。  （门诊部）                                                 

■营养科5月份开始已开展为临床提供诊断膳食服务，目前已按饮食医嘱为内分泌科住院病人提供了葡萄糖耐量试验饮食（馒头餐）。     （营养科）

■营养科已经开展为临床提供肠内营养制剂工作，目前已向3个科室病人推广使用4个品种肠内营养制剂（乳清蛋白、匀浆膳纤维型、匀浆膳普通型、整蛋白纤维型），量达28250毫升，近期准备继续增加制剂品种以满足临床需要。  （营养科）

■营养科已完成营养筛查124人次，近期准备对营养筛查评分大于3分的病人进行个性化营养干预，本周已对营养厨师进行了营养知识培训。  （营养科）

■为解除临床一线人员晚餐就餐的后顾之忧，营养科安排职工餐厅从5月7日起，晚餐供应时间延长至20点，以保证夜班值班人员和加班人员有足够的精力和体力完成工作任务。  （营养科）

■5月11日上午，在“5.12”国际护士节即将来临之际，副院长袁竹庭、职防院副院长周俊生及南区综合办负责人前往南区各科室，慰问正在临床一线辛勤工作着的护士，为她们送去了鲜花和祝福，祝全体护士节日快乐，身体健康、全家幸福。慰问过程中，护士们表现出来的有条不紊的工作状态赢得了院领导的好评。袁副院长还与护士们进行亲切交谈，详细询问了她们的工作和生活情况，勉励她们进一步爱岗敬业、勇于奉献，真情为患者提供优质护理服务。   （南区综合办）

【活动综述】

<质控纵览>

■4月11日、12日，医务处、质控办对重点科室危急值管理情况及查对制度、患者身份识别制度等进行专项督查。危急值管理情况检查良好，医务人员均掌握报告流程，及时登记、分析、处理，重点交班、记录等。部分科室缺少对特殊、重点患者身份的识别制度。（质控办）                       

■4月中旬，我院第一季度医院质量与安全管理委员会、医疗质量安全管理委员会、病案管理委员会、科学技术委员会、输血管理委员会等各质量相关委员会在行政楼四楼相继召开会议，分析我院今年第一季度医疗各项质控指标完成情况，针对质量与安全管理工作中存在的问题，研究整改措施以及提出下一阶段质控工作计划。 （质控办） 

■4月20日-4月21日，市卫生局组织来自市一院、市二院一行共20余人的专家组，对我院创建三级医院工作进行了为期两天的预评审。专家组对质控办的病历检查工作给予了肯定，对病案室及不良事件报告流程提出了宝贵意见，对于专家指出的病案室缺少培训、自查记录以及岗位职责回答不全等问题和薄弱环节，认真梳理，认真研究，在最短的时间内制订出整改方案，及时整改，迎接等级医院评审。 （质控办）

■为了确保重大手术的安全和质量，进一步加强我院重大手术管理，根据我院重大手术管理工作实际，4月26日，医务处下发了《合肥市第三人民医院重大手术、新手术报告审批制度（修订）》。     （医务处）

■我院电子临床路径已结束试点工作，现已转入正式实施阶段。各科室均能按照医院要求，认真完成临床路径模板制定，按时向医务处上报审批。按照“成熟一批，实施一批”的原则，经考核、研究决定，2013年4月16日起，妇科、产科、呼吸内科、心血管内科、儿科、泌尿外科、肿瘤科、口腔科、中医科等11个病区作为第二批科室，开始实施电子临床路径。4月23日起，耳鼻喉科、神经外科、心胸外科、内分泌科等4个病区作为第三批科室，开始实施电子临床路径。 （医务处）

<培训传真>

■4月-5月份，院感科在全院进行了一系列培训：4月9日，对全院医务人员进行禽流感防控相关知识培训；4月18日，院感科对15名实习护士进行院感知识岗前培训。4月27日，院感科对全院医护人员进行了“多重耐药菌感染管理”、“‘三根管子’院感预防控制”的专题培训。5月3日，对13名实习护士进行岗前培训。针对4月份市级专家组对我院进行检查的反馈情况，5月3日，院感科组织全院监控医生、护士进行培训，重点讲解检查中出现的不足。    （院感科）

■4月3日，在外科六楼学术报告厅，医院组织医务人员及行政、后勤员工进行培训，内容为“常用质量管理工具的运用”和“科室质控小组活动的方法与技巧”。共计397人参加培训和考试。   （质控办）

【交流天地】

向着既定的目标  知不足而奋进

　　还记得2013年我院年度改革发展研讨会分组讨论时，王院长意味深长的向大家指出：创建不是阶段性的工作，而是一项持续改进、逐项落实的日常性工作；创建是体现医院综合实力提升、发展、进步的一个重要过程，要利用好一切时间梳理标准、吃透标准、找准着力点。

　　全院各科室，全体三院人都积极的投身到创建的热潮中，医院处处所见到的都是“一岗双责”，甚至“一岗多责”，大家在完成业务工作之余，及时整理完善创建所需的资料。院办公室也不例外，既要充分发挥综合协调职责，为创建做好服务，同时也明确分工，责任到人，完成创建指标任务。

一、埋头苦干 突出重点

　　两年的创建准备，我们都深刻的认识到，创建是一次难得的机遇，它给我们带来了巨大的发展动力，同时也带来了前所未有的压力。各个指标要求都是指向日常工作的规范化及持续改进，都是要求落实到具体日常工作中去。“人心齐，泰山移”。面对现实和压力，院办公室充分发挥团队协作精神，发扬知难而上，迎难而进的精神，不等、不靠，对照标准要求，结合日常工作，将平时积累的各类材料和工作底稿分门别类，整理装盒；对于牵头条款的指标任务，科室领导亲力亲为，深入联系兄弟科室协同完成；科室多次利用工余时间组织大家集中学习三甲相关知识，共同研读评审标准，明确评审细则，并将指标任务分解到人，做到科室成员明确各自必须要完成的指标要求，按照创建实施方案要求，理清思路，把握时间节点，有计划、分步骤的组织实施，并多次开展集中性的科内自查，重点分析查找存在的问题，及时更新补充相应的支撑材料。通过创建，理顺完善了管理上的一些制度和流程，在不断整理资料的过程中也增强了院办公室成员要服务好全院创建工作的大局意识。

二、学习取经 加快步伐

　　创建的过程是一次能力提升的过程，需要找准不足，更需要掌握到要点和方法，准确理解标准要求的精神和内涵尤其重要。院办公室创建小组在科主任的带领下，主动向迎评经验丰富的上级及兄弟医院学习，借鉴他们的经验，带着问题，有针对性的“取经”；抓住一切机会，向资深专家请教细节上的问题，更好更快的找出差距，整改跟进；此外，还注意向书本、网络等“学习”，通过对相关知识的学习和发现，启示和指导了创建工作。

　　向更高标准看齐，才能看到自己的差距，才会有时不我待的紧迫感。随着正式评审日期的日益临近，我们的创建步伐更要争分夺秒。办公室工作的性质和责任决定了日常工作要踏踏实实，热情主动，要及时总结整改，这些与创建的标准要求是一致的。在这创建的关键时期，院办公室将会知不足而奋进，鼓足干劲，高标准严要求，加强执行力，发挥创造力，把创建的工作做细、做实。    （院办公室）

迎评审、促改进、达实效

　　我院创建等级医院期间，院感科检查门诊部时提出，大厅空气不流通，存在交叉感染的可能，后勤总务处电工班根据要求，协同门诊部办公室同志一起，现场研究解决方案：在四楼北侧简易墙面安装四台工业排风扇加强室内换气。风扇安装后由于24小时启用，既增加了设备的故障又浪费了用电电量，为此总务设想能否安装自动控制设备定时开关。任务交达电工班后，班组五名同志多次实地查看研究技改方案，利用中午、晚上休息时间，加班加点进行安装：在原先的线路上加装控制装置，通过一台微电脑控制器、一个接触器、一个中间继电器，组合设计成具有定时交替运行功能的换气系统。在早、中、晚三个时段定时开启1小时，四台排气扇两两交替使用，既解决了空气流通避免交叉感染问题，又达到了节电的效果。设备安装后，系统正常运行，使用效果非常好。

　　后勤总务在等级医院创建过程中，从软件和硬件建设方面，想方设法满足评审要求。各班组工作中类似这样的技改项目还有很多，以创建等级医院为契机，不断增强服务意识，并深入贯彻到总务职工的具体行动中。      （总务处）

护理部积极迎接等级医院预检评审

　　“宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来”，时至今日，我院等级医院的创建工作正式进入预检模拟评审阶段。4月20-21日，来自合肥市一院的于卫华、潘爱红以及合肥市二院的任俊翠三位护理专家，在我院护理部主任及各位大科护士长的陪同下，深入临床科室，对科室的创建工作进行了细致全面的检查，同时对护理部文字材料进行了逐条审核。通过对科室护理实效的查看，以及创建材料的审核，专家组对我院的护理工作给予了肯定，同时对存在的问题进行了详细的反馈，并对我院的护理工作提出了建议和指导。

　　通过此次模拟评审，找出了不足和差距，有利于我们今后的整改工作。等级医院的评审，增强了护理团队的凝聚力，我们的护理团队也借此次模拟评审之风，再次扬起了勇于进取、无畏困难、团结奋进之帆，誓用最优异的成绩，最良好的状态迎接等级医院的评审。（护理部）