2012年第3期（总第6期）

院创建三甲医院办公室                      2012年9月19日

本 期 目 录

【要闻速递】

1.吴存荣书记调研我院文明创建工作

2.我院隆重召开庆“七一”表彰会暨创建三级医院再动员大会

3.我院积极迎接卫生局“三好一满意”工作督查

4.我院组织中层干部赴南京鼓楼医院观摩学习

5.我院院感科组织实施两次应急演练

6.护理部召开“创等级医院”再部署、再落实会议

7.我院第三批“优质护理服务示范病房”通过验收

8.我院医护人员参加抗震救灾应急大演练

【动态快报】

1.门诊部进行应急演练

2.门诊部组织应急抢救措施的培训

3.分诊排队叫号系统在我院功能检查科投入使用

4.合理用药监测系统在我院投入使用

5.OA系统（办公自动化系统）投入试运行

6.财务积极面对《安徽省三级医院评审标准》（2012版）

【活动综述】

<质控纵览>

1.质控办抽查7-8月份归档病历

2.统一病案评判标准、明确病案检查中易产生意见分歧的相关问题

3.召开2012年第二季度医疗质量管理委员会会议及病案委员会会议

4.我院组织人员参加“三关爱”志愿服务活动

<培训传真> 

1.国家级继续医学教育项目“中西医结合耳鼻咽喉科临床诊疗新思路学习班”在我院召开

2.我院邀请安医附院检验科徐元宏主任来我院作“感染、检验与疾病控制”专题讲座

3.院感科7-8月进行的各科室针对性培训

4.我院特邀安徽省立医院药剂科姜玲主任作“抗菌药物临床应用与管理”专题学术讲座

【交流天地】

1.着眼长远，让规范成为习惯

2.合全处之力，为创建三级医院奋斗

【要闻速递】

吴存荣书记调研我院文明创建工作

8月28日上午，省委常委、市委书记吴存荣到我院调研文明创建工作，市委常委、秘书长杨思松，市委常委、宣传部长林存安，市委常委、副市长周善武等市领导及市卫生局（药监局）局长陈社新陪同参加调研。

吴存荣书记一行先后查看了我院住院部、门诊部等区域，听取了王伟院长对医院文明创建工作的简要介绍。吴书记具体询问了医院床位、二期工程建设等相关情况，他指出，医院虽然内部场地不大，但是环境整洁、秩序良好，创建氛围浓厚。当了解到医院正在全力争创“三甲”医院时，吴书记勉励医院再接再厉，不断提高医疗服务水平。         （宣教处）

我院隆重召开庆“七一”表彰会暨创建三级医院再动员大会

2012年6月30日下午，我院隆重召开了庆“七一”表彰会暨创建三级医院再动员大会，庆祝建党91周年，全院党员、预备党员及护士长以上中层干部200余人参加了大会。

庄严的国歌声拉开了大会的序幕，会议由党委委员、副院长袁竹庭同志主持。副院长方辉同志宣读了“关于表彰先进基层党组织、优秀共产党员、优秀党务工作者的决定”，纪委书记苏家明同志宣读了“发展新党员的决定”及“表彰医德医风标兵、窗口服务明星的决定”。

会上，在组织人事处处长领誓下，17名新党员面对党旗进行了宣誓仪式。随后，院领导为获奖的个人和集体颁奖。

颁奖结束后，会议正式进入大会的第二个主题“创建三级医院再动员大会”，副院长陈文胜同志宣读《创建三级医院迎接评审实施方案》。随后，院党委书记、院长王伟同志作了题为《强组织增活力 提能力 促发展 向成功创建三级医院奋力冲刺》的重要讲话，要求全体党员牢记党的宗旨，把理想信念转化为履职尽责的实际行动，在我院创建三级医院的工作中，切实履行好共产党员的职责和使命，始终保持攻坚克难的勇气，奋发有为的蓬勃朝气，开拓创新的昂扬锐气，创造医院新的辉煌，以优异的成绩迎接党的十八大胜利召开。

最后，就创建三级医院工作，王院长对全院职工提出了三点要求：第一、要进一步统一思想，切实认识到创建三级医院对我院发展的里程碑意义。第二、要进一步强化职责，严格执行创建工作责任追究制度。第三、要坚定信心，齐心协力，高质量完成迎检阶段工作，确保三级医院创建工作取得成功。

在威严的《国际歌》歌声中，大会圆满结束。                            （三甲办）

我院积极迎接卫生局“三好一满意”工作督查

6月15日上午，市卫生局“三好一满意”工作督导组，在局医政处处长李春水的带领下，对我院“三好一满意”工作开展情况进行检查指导。医院根据督查内容，积极准备相应资料，迎接检查。

在听取医务处沈泌处长进行汇报后，检查组成员共分为医疗、护理、门诊、药剂、监察五大组，分别对口检查。检查组经过一上午认真细致的查阅资料、现场查看、听取意见后，召开反馈会，对各组的检查情况进行了汇总反馈。检查组指出，医院在“三好一满意”活动的开展过程中，结合等级医院创建工作，严格执行各项医疗核心制度，规范医疗行为，优化护理服务，强化医德医风，各项工作都闪现出许多亮点。检查组也对医院诸如部分科室面积较小、人员配备不足以及社区病人转诊资料有待健全等方面提出了整改意见。李春水处长做总结讲话，他对我院的“三好一满意”工作做出高度评价，希望医院继续保持这种劲头和状态，在今后的工作中结合各类指标开展工作，真正让规范成为习惯，真正做到“三好”，让群众更满意。

王伟院长带领班子成员及各职能处室负责人认真听取了检查组的意见反馈。王院长表示，检查组对我院“三好一满意”工作进行了非常详细、到位的检查和点评，也对软硬件存在的不足提出了宝贵的意见和建议，医院将针对检查结果，认真整改，并在今后的工作中，加强与兄弟医院的学习交流，促进医院“三好一满意”工作取得更出色的成绩。  （宣教处）

我院组织中层干部赴南京鼓楼医院观摩学习

6月18日，我院开始集中选送护士长以上中层管理干部分批赴南京鼓楼医院学习、培训。这是我院首次集中安排人员跨省进行学习交流。

为进一步加快我院的创建步伐，提升医院管理水平，更好的为广大患者提供安全、优质、满意的医疗卫生服务。今年4月30日，在市卫生局的关心支持下，我院与南京鼓楼医院建立了医、教、研全方位的合作关系，签署了合作框架协议。在今后的两年多时间里，我院还将与南京鼓楼医院开展技术协作、科研及各项学习与交流。                    （办公室）

我院院感科组织实施两次应急演练

为了贯彻落实2012版三级综合医院评审标准的要求，提高感染高风险科室医护人员的防控意识及应急处置能力。近期，院感科组织协调相关职能部门完成了两项应急演练任务：

8月21日，院感科组织医务处、微生物室、卫防处等相关人员，在重症监护室科主任和护士长的大力支持下，在重症监护室里进行了“医院感染暴发”应急演练。演练过程中，大家态度积极，操作配合默契。此次演练加深了大家对感染暴发处置流程的认识，提高了实际操作能力，取得预期成效。

2012年9月5日，院感科和总务处、医务处、护理部、卫防处、医疗废物处置中心的相关人员在洁净手术室的污物电梯口处进行了“医疗废物泄露应急演练”。演练中，大家通力配合，取得了演练的成功。演练结束后，大家针对过程中暴露的的问题进行总结、沟通、协调，强化演练效果，推动今后工作。                                        （院感科）

护理部召开“创等级医院”再部署、再落实会议

今年，是我院创建等级医院的决战之年，也是关键之年。创建三级医院，不仅是历史赋予我们三院人的使命，更关系到我院和全体职工的荣辱，也是我院快速、全面发展的契机。2012年7月5日下午，我院护理部在门诊四楼多媒体教室召开了“创三级医院” 再部署、再落实会议，全院近200多名护理人员参加了此次会议。

会议由护理部朱晓惠主任主持。会议开始，作为首批与南京鼓楼医院对口进修学习的普外科袁圣慧护士长和耳鼻喉科武玲护士长，针对进修期间的见闻和体会，分别向大家作了精彩的展示。接下来，分管领导陈文胜副院长对两位护士长在进修期间的表现予以肯定，并对全体护理人员作了动员报告。

会上，朱主任向大家详细的解读了《护理部创“三级医院”第三次院内自查实施方案》，并要求各位护士长及每位护理人员，要严格按照评审标准及实施方案，把创建工作与日常工作紧密结合，高标准、严要求，全力以赴打好这场攻坚战。

最后，朱主任要求全体护理人员要统一思想、提高认识，充分认识到创等级医院的重要性，鼓励大家卯足干劲、奋力拼搏，誓创三级医院。她还要求大家要统一指挥、统一步调，跟上我院创建的步伐，号召全体护理人员要齐心协力，以出色的工作去迎接等级医院的评审。

通过此次动员大会，护理人员明确了思路、增强了信心，并纷纷表示定会严格按照评审标准，积极做好评审资料和各项工作的准备，为我院的创建工作出力流汗，为创建奉献自我。

（护理部）

我院第三批“优质护理服务示范病房”通过验收

自“优质护理示范工程”活动开展以来，我院优质护理示范病房的开展工作，在各级领导的大力支持下，取得了“患者满意、护士认可、医生满意、社会认可”的良好成效。 2012年，根据省卫生厅、市卫生局“关于推广优质护理服务工作方案的通知”精神，我院在总结2011年优质护理服务工作开展情况的基础上，新增呼吸内科、职业病科、神经内科、肿瘤科、血液科、中医科、神经外科、口腔科、烧伤整形科、耳鼻喉科、眼科11个示范病房，使我院的优质护理示范病房数达到22个。

2012年8月2日上午，合肥市卫生局医政处李春水处长、物价局行费处龚仁斌处长带领合肥市护理专家，莅临我院对新开展的11个示范病房的创建工作进行了现场检查和验收。

护理部朱晓惠主任向专家组汇报了创建工作情况，详细地介绍了我院开展优质护理示范病房的措施和办法，并汇报了自开展优质护理示范病房以来所取得的成效。王伟院长、陈文胜副院长听取了汇报会，王伟院长对各位专家的到来表示感谢，并希望专家组对我院的创建工作，多提宝贵意见，以利于我们不断提高工作。

汇报会后，专家组在护理部主任及大科护士长的陪同下，对申报的科室进行考核验收，通过查阅资料、现场查看、提问考核、询问病人等方式，深入科室进行检查指导。检查后，专家组对我院的创建工作给予了充分肯定，同时也指出了不足，希望我们继续加强整改，切实抓好创建延伸工作。

8月7日，我院申报的“第三批示范病房”全部通过验收。           （护理部）

我院医护人员参加抗震救灾应急大演练

2012年6月2日上午，我院组织20名医务人员整装待发前往合肥市包河区大圩镇，参加了一场声势浩大的抗震救灾应急大演练，同时参加应急救援演练的还有消防、各街道民兵等单位。

演练现场，我院“精兵强将”组成的一支支医疗救护分队紧急出动，冒着炎热的酷暑，对“伤员”实施紧急救护。主要演练了地震现场“伤员”外伤固定搬运、头部外伤包扎搬运、徒手心肺复苏等急救项目。演练中，我院医护人员反应敏捷、动作娴熟，充分展示了我院白衣战士的风采，也凸显了我院“急救先锋”快速、果断、有条不紊地应对处理大型急救的能力和实力。我院医护团队在“地震”突发救援现场的神勇表现得到了参演官兵领导的高度赞扬。

通过此次抗震应急救援演练，检验了我院应急救援队伍，提高了医务人员应急救援快速反应能力和应急救援实战水平。在突发公共事件发生时，我院各项医疗救援工作能够更迅速、高效、有序地进行，最大程度地减少人员伤亡和健康危害，保障人民群众身体健康和生命安全。                                                               （重症医学科）

【动态快报】

■随着我院创等级医院的脚步声的临近，门诊部护士长多次召集门诊护士针对现场急救应急相关知识进行培训，并现场进行应急演练，针对突然晕倒、注射药物后过敏性休克、大出血等情况进行演练抢救，现场气氛严肃，取抢救车、氧气吸入、静脉输液、包扎止血、心脏按压，人工呼吸等，通过反复练习后，大家动作麻利、配合协调、有条不紊，大大提高了门诊护士急救应急抢救能力。                                              （门诊部）

■8月7日傍晚，骨科专家高峻主任接受门诊护士长邀请给门诊护士对骨折及大出血等患者如何进行现场搬运、止血等应急抢救措施的培训指导。通过专家精彩的现场解说，大家认真学习并积极向专家提问，形成了互学互动良好的学习氛围。                （门诊部）

■分诊排队叫号系统已在我院门诊四楼功能检查科投入使用。该系统的投入使用，优化了医疗服务流程，大大改善病人候诊环境和就诊秩序，病人就诊满意度得到提高。（信息处）

■我院已全面实现了合理用药监测系统在门诊医生工作站和住院医生工作站上全面实现应用。该系统的投入使用，实现了医嘱自动审查和医药信息在线查询，及时发现潜在的不合理用药问题，帮助医生、药剂师等临床专业人员在用药过程中及时有效掌握和利用医药知识，有效预防药物不良事件的发生。                                        （信息处）

■为提高医院管理水平，提高办公效率和质量，我院在行政职能部门和临床科主任之间开始试用OA系统（办公自动化系统）。通过OA系统，医院内部人员能方便快捷地共享信息，高效地协同工作，改变过去复杂、低效的手工办公方式，实现迅速、全方位的信息采集、信息处理、信息发布和信息共享。                                            （信息处）

■针对2012版三甲评审标准，财务处人员不畏难，不抱怨，把创建工作与日常工作有机结合。目前，全处工作紧密围绕创建标准，严格按照PDCA管理办法，分解指标到人，明确责任到岗，在成本管理、效益评价、内部控制方面等均实现一定的创新和改进。通过创建，全处人员更加团结一心，以更加饱满的热情投身医院工作。                   （财务处）

【活动综述】

<质控纵览>

■质控办2012年7至8月抽查归档病历共525份（外科230份，内科295份），其中检查7月份归档病历294份；8月份归档病案231份。经检查，未发现乙丙级病历。甲级病案率达100%。检查运行病历共64份，未发现乙丙级病历，甲级病案率100%。    （质控办）                                       

■为统一病案评判标准、明确病案检查中易产生意见分歧的相关问题， 5月31日下午， 医务处联合质控办组织质控专家在我院行政楼四楼召开了一次研讨会。经过研究讨论，确定了关于病案中缺“医患沟通书”的判定、“授权委托书”签订的相关要求以及首程中病情评估的规范书写等问题。会后质控办将会议形成的意见通过会议纪要的方式下达到各临床科室，并组织各科秘书学习。                                                （质控办）

■2012年8月10下午，我院在行政楼四楼召开2012年第二季度医疗质量管理委员会会议及病案委员会会议，会议由医务处沈泌处长主持，会上王伟院长强调全院上下应积极投入到医院迎检的工作中来，切切实实提高我院的质量管理水平。                  （质控办）

■2012年8月25日上午，根据市文明办“关于在全市范围内开展志愿活动通知”的要求，我院参加了望江东路社区在中铁四局工人文化宫广场开展以“关爱他人关爱社会 关爱自然”的“三关爱”志愿服务活动。医院共有8名志愿者参加了此次活动，在两个多小时的活动中，医护人员共接待了几十名群众的咨询，提供测血压服务三十余人，发放控烟等健教处方两百余份。                                                           （团委）

<培训传真>

■国家级继续医学教育项目“中西医结合耳鼻咽喉科临床诊疗新思路学习班”于2012年6月22-24日在我院胜利召开，参加会议的代表和专家共80余人，会议由合肥市第三人民医院耳鼻咽喉科主任黄学勤主持，陈文胜副院长代表承办单位致欢迎词。会上，刘大新教授、程雷教授、陈小宁教授、孙敬武教授等多位国内和省内知名的专家作了专题报告，讲座的内容涉及耳鼻咽喉头颈外科基础研究与临床研究、中医和西医以及中西医结合最新研究进展等，与会者受益非浅，开拓了眼界，开扩了思路，学习班达到了预期的目标，取得了圆满成功。                                                                  （科教处）

■6月，我院邀请安医附院检验科徐元宏主任来我院作“感染、检验与疾病控制”的专题讲座。此次讲座提高了临床及检验科人员对多重耐药菌的认识，加强和规范多重耐药菌的临床管理。                                                                （院感）

■7月，院感科对洁净手术室工作人员进行了“手术室医院感染管理”的专题培训；对重症监护室工作人员进行了“重症监护室医院感染预防与控制”的专题培训；8月份，对门急诊工作人员进行了“门急诊医院感染预防与控制”的专题培训；对口腔科医护人员进行了“口腔科医院感染预防与控制”的专题培训。                                  （院感）

■8月2日，在综合住院楼六楼学术报告厅，我院特邀安徽省立医院药剂科姜玲主任作“抗菌药物临床应用与管理”专题学术讲座，全院临床医师、药师到会聆听，陈文胜副院长主持了本次讲座。 姜玲主任重点解读了卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治方案的特点，并介绍了省立医院在抗菌药物专项整治工作中的具体做法和取得的良好经验。通过讲座，我院广大医师、药师对合理使用抗菌药物进一步提高了认识。                  （科教处）

【交流天地】

着眼长远  让规范成为习惯

“千里之行，始于足下”自创建等级医院以来，财务处全体人员越来越深刻地体会到创建绝非一日之功，创建也绝非一时之利。创建的过程，是不断提高的过程，是持续改进的过程，更是积累优化的过程。

财务管理贯穿于医院的整个运营活动。如何让规范成为财务管理的习惯，如何让创建标准落实到财务管理中去？全体财务人员群策群力，面对2012年新版标准，没有退缩，没有畏惧，从“三个能力”入手，全力迎接三甲评审。

首先是积极提高学习能力。在财务处长的带领下，我们利用中午、晚上的时间，多次召开科务会，反复研读三甲评审标准，采用幻灯、教材、试卷等多种形式，促进人员掌握标准、牢记职责。我们结合各自的岗位宣讲评审标准，使每一位同志能在创建中找到着眼点和落脚点，有利于统一思想，统一行动。

其次是着力提升服务能力。规范的财务核算体系使得经济业务清晰可辨；规范的财务管理流程使得业务活动有序可控。在创建过程中，我们不断提升服务理念，优化服务流程，改进服务手段，考核服务效果。去年初即在全处推广“首问负责制”和AB角制，做到有人问必有人答，有人找必有人办，尽量减少患者和临床一线的等候时间。今年，我们加强了内部控制和监督流程的设计，陆续修订了《病人住院号管理办法》、《欠费管理办法》等，加大了对涉现岗位的监查力度，有效提高了医院资金管理效果。同时，在全处开展“服务到底能走多远？”的大讨论，将管理与服务有机结合，力促财务管理工作更加符合创建标准，更加满足医院发展。

不断增强竞争能力也是我们工作之重。在创建过程中，我们严格把握评审标准，在物价自查、资产管理、财务分析、目标考核上，巩固现有成绩，完善反馈整改，做到持续改进；我们认真执行评审标准，在三重一大、绩效分配、预算管理上，全面查找不足，扎实落实问题，用PDCA来推进管理，用PDCA来促进创建。

不知不觉，创建之路已走一年余。在全力创建的同时，我们逐步开始“规范思考、规范做事、规范管理”。这些规范指导着我们下一步的工作目标，引领着我们下一步的工作方向。有规范相伴，我们不仅能收获创建成功的硕果，更能受益于科学管理的开展；着眼长远，为了更美的明天，让规范尽早成为你我的习惯！                         （财务处  许冰）

合全处之力，为创建三级医院奋斗

今年是我院创“三甲”的关键之年，总务处按照医院创建等级医院的总体部署安排，根据科室的实际情况，以规范处室班组各种规章制度为抓手，通过每周一次的科室处务会，及时传达院党委和三甲办的各项工作要求，统一职工思想，提高认识。处室与每位职工签定了创建责任书，让大家充分认识创建工作的重要性和紧迫性，人人有责任，个个需参与。去年江明处长先后带领处里创建小组和班组长管理人员，两赴市一院和二院，学习兄弟医院后勤创建的管理经验和措施。总务处目前人员少、日常保障工作繁杂，白天没有多少时间整理材料，我们就在做好医院安全生产保障的同时，利用晚上的时间加班加点，组织班组长和职工群策群力，对照科室三级医院标准要求进行补缺补差，共同研究整理处室和班组的各类归档资料。总务处创建小组人员充分发挥每个人的特长和优势，按照处长的工作分工和要求，做好各自的工作，重点是梳理规范处室和班组的各项管理制度、岗位职责和应急预案，针对后勤保障特点，加强了特种设备管理和维护，完善了各类安全巡查和值班记录，定期对医院重点科室停电、停水、停气等突发事件进行了应急演练，并留有文字照片记录。处室创建小组不定期召开会议，按照2012年版的《安徽省三级评审标准》，不断整改院内和处室自查过程中发现的问题，认真做到持续改进不断完善。

总务处将坚持争创“职能处室优秀团队”的管理理念，努力按照严谨求实、精益求精、雷厉风行的工作作风，全心全意为医院医、教、研工作服务，为医院创三甲工作做出处室应有的贡献。                                                              （总务处）

【编后语】

《市三院创建三级甲等医院工作简报》是为及时公布创建工作最新进展，宣传创建工作方针政策，普及创建相关知识，交流各科室创建经验而编制的。《创建简报》由三甲办主编，将以纸质和电子版两种形式发行。希望各科室踊跃投稿，及时反馈创建工作中的好经验、好做法和进展情况，以及对创建工作一些建议和意见。(电话：3672185/3672187；邮箱：653148479@qq.com ；QQ：653148479)